一生佳导语
健康管理的概念最先在美国提出，其核心内容是医疗保险机构通过对其医疗保险客户开展系统的健康管理，达到有效控制疾病的发生或发展，显著降低出险概率和实际医疗支出，从而减少医疗保险赔付损失的目的。
健康管理发展至今，其涵义已包括了疾病预防与疾病控制。健康管理，是以预防和控制疾病发生与发展，降低医疗费用，提高生命质量为目的。通过健康教育、健康信息采集、健康检测、健康干预、健康评估等手段持续对健康加以改善的过程和方法。
我国“十三五”之后提出“大健康”建设，把提高全民健康管理水平提到国家战略高度。根据“十三五”规划，群众健康将从医疗转向预防为主，不断提高民众的自我健康管理意识。在我国商业健康保险快速发展的阶段，健康管理也逐渐成为健康保险发展的重要课题。
在美国等发达国家，医疗费用支付方正纷纷探索从“被动理赔”到“全流程管理”的角色转变。支付方的角色不再局限于医疗报销，开始向前端的预防疾病、治疗决策、医疗服务等环节拓展。支付方所提供的预防和健康干预，尽可能防病于未然，减少治疗需求的发生。并且，支付方更多地参与治疗决策，确保提供合适、有效的医疗。通过优化医疗服务，建立评价体系和标准，确保高质量、高效率地提供医疗。由此，支付方从单纯的支付者逐渐转为健康管理者或健康合作伙伴。支付方若能实现以上角色转变，在疗效水平相同或更佳的情况下，可减少10%-20%的医疗开支。
国际领先健康保险公司在健康管理方面特点
细分客户群，提供有针对性的服务
国外保险企业通常会先将客户按照风险等级进行分类，具体识别细分人群不同的健康诉求，然后有针对性地提供合适的健康管理项目。
以美国健康保险公司Humana为例。Humama承保的MedicareAdvantage项目，为美国Medicare的65岁以上被保险人提供补充保障，年其会员已经有超过万人。该项目（其健康管理、慢病管理等服务体系不仅针对该一个项目，而是用于服务Humana旗下众多不同项目）之所以广受欢迎，一个重要的原因之一就是能够有效地为会员提供高质量的健康管理服务，得益于精准的人群细分及细分服务方案设计。
Humana按照会员患有的疾病数量、历史医疗成本等因素，将会员分为健康人群、“稳定慢病”人群、“复杂慢病”人群。健康人群主要为健康或有低患病风险人群，通常理赔支出很低。稳定慢病群体通常患有一种或以上慢性病，可以通过科学的疾病管理，预防其恶化成为复杂慢病人群，将其医疗支出维持在较低的水平。而复杂慢病人群通常患有两种以上慢性病，或一种以上功能性障碍，而且在最近一年内有一次以上住院历史，该部分人群虽然仅占会员总数的20%左右，但理赔支出占比却高达70%以上。
重点针对“复杂慢病”人群，Humana按照疾病数量及严重程度、身体功能和活动受限状况这两个维度将其分为四类人群，并针对每一类人群的需求，在多达13个类别的健康服务中组合设计出不同内容、方式、频率的健康管理服务。
第一，对于疾病较为严重、功能受损程度较高的“严重疾病”会员，主要采用入户上门的形式提供最全面的健康管理服务，包括入户个人护理、综合医疗管理、急性发作管理、用药管理等等各种服务，全年累计服务时间接近每人小时，平均每天1个多小时。
第二，对于疾病相对较轻、但功能受损程度较高的“功能受损”会员，提供与“严重疾病”会员内容类似的服务，虽然仍以上门服务为主，但电话的使用比重上升，全年累计服务时间约每人约小时。
第三，对于疾病较为严重、功能受损程度较低的“健康受损”会员，则是以电话服务为主，仅在急性发作和出院后过渡协助时会上门服务，每年累计服务时长约30小时。
第四，对于疾病相对较轻、功能受损程度较低的“健康风险”会员，Humana则提供综合医疗管理、社区及家庭健康资源协调、行为健康建议等少量电话健康管理服务，每年累计服务时间人均不超过15个小时。
应用大数据，Humana对会员分级的准确性不断提升，再接合对后台运营成本的精细化管理，对病人需求的科学衡量、评估，和服务效率的不断提升，进而让其能够最优化每类会员所享受的健康管理服务带来的成本收益——通过直观地减少每类人群的入院次数、天数，该项目可平均为每人每月带来美金的收益，而花费的成本仅为美金，投资回报率约为%。
细分客户群，根据各个群体的不同特点设计并提供有针对性的服务，既能直击客户痛点，以恰当的内容、方式和频率提供有效干预；又能合理分配资源，减少不必要的投入，有效帮助不同群体实现各自的健康目标，提高健康管理的整体效果。
建立健康管理生态圈
为了打造闭环式的健康管理服务，国外保险公司纷纷通过投资入股、并购、合资等方式开展与科技创新企业、医疗技术企业、医药企业、医疗机构、健康消费等企业的合作，建立健康管理服务生态圈。商业保险机构与医疗机构合作，主要目的在于获取合规的医疗数据，并凭借其医疗专业能力优化健康管理流程。商业保险机构与医药和医疗技术企业合作，可以获取其研究结果，有助于制定最佳治疗方案，同时也可以帮助设计有效干预手段。商业保险机构与互联网科技合作，可以利用其大数据分析及数据管理等专长，提升健康管理的信息化水平。商业保险机构与健康消费企业合作，可以深入了解客户需求，合作开展激励项目，提高客户参与积极性。
国际保险机构打造健康管理生态圈一般有两种模式：
一是自建体系。保险机构作为生态圈的中心，主要通过投资收购和合作，整合不同合作方资源。例如前文提到的南非健康保险公司Discovery的Vitality项目，通过与体检中心，智能可穿戴设备制造商，健身房，健康餐厅等合作伙伴合作，共同捕捉客户的健康数据，并为客户提供折扣、返现、甚至保费减免等多样化奖励，以鼓励其进行锻炼、定期体检等有利于自身健康的行为。再如，美国保险公司Aetna在健康管理的各个关键环节进行了投资自建或兼并收购。在数据收集和分析方面，通过收购ActiveHealthManagement，Aetna和Medicity，利用广泛使用的医疗信息交换系统，协调并跟踪患者医疗服务，收集患者数据，创建社区的医疗记录，建立虚拟医疗团队。在健康干预方面，通过收购Medicity公司获得的iNexx平台将服务共同患者的医护人员连接起来，发送并管理转诊，并且可根据工作流程需要提供定制化应用；Aetna自建推出的Carepass手机APP，可以用来为用户制定个性化健康目标，追踪用户健康行为数据，鼓励健康行为养成。
二是外包服务。通过与专业的健康管理公司合作，由后者整合各类资源并提供健康管理服务。例如，美国保险公司Highmark与Welltok合作，建立线上健康生态圈。Welltok可为健康保险公司开发平台解决方案，整合现有健康管理计划、APP、设备和线上社区，打造e-健康生态圈，提供全方位的激励，促使健康行为养成。通过与Welltok合作，Highmark的MedicareAdvantagePassport项目成员可利用Welltok提供的项目激励进行个性化的健康管理。对于保险公司来说，线上健康生态圈可以快速便捷地洞悉和指导客户行为。同时集中管理客户，将客户沟通整合至统一渠道。再者，有助于有针对性地与特定合作伙伴公司建立联系。对于客户来说，这一系统可以在个性化平台和用户界面中整合所有健康数据和应用；基于个人健康数据，提供健康和医疗优化的个性化建议，制定健康目标和行动计划，并提供达成目标所需的支持；达成健康目标后，还可获得奖励。
推动中国健康管理发展的五大建议
借鉴国外健康管理的发展经验和成功案例，并结合我国医疗体系和健康保险市场的现状，我们在此提出推动健康管理发展的五大建议：
在国家发展战略层面，加快健康管理体系的顶层设计。一是确定相关责任部门，明晰健康管理在标准、实施、监管等方面的管理框架。二是制定相关法律法规，规范健康管理服务市场及健康数据使用，保护数据安全、个人隐私和消费者权益。三是促进多方合作，推动医疗卫生、社会保障、商业保险等各相关领域之间的沟通与合作。
在医疗卫生政策层面，建立健康管理发展体系。一是制定标准及规范，包括数据标准、服务质量标准、评估标准等。二是促进医疗科技产品的发展，加快先进医疗科技产品的上市审批和应用。三是创新合作模式，促进医疗科技企业、健康管理服务机构与保险企业的合作，推动新型合作模式的试点及推广。四是建立跨行业数据平台，推动建立跨部门医疗数据平台，加强医疗机构与保险机构之间的数据共享。
在保险行业监管层面，进一步完善商业健康保险监管体系。一是明确健康管理的定义，建立准入标准，界定保险企业经营健康管理的业务范围。二是适度调整商业健康保险费率监管政策，放宽健康服务费用占比限制，以及保证续保的保费调整限制，为保险公司创造更大的健康管理服务创新的空间。
在保险行业组织层面，积极推动健康管理业务发展。一是制定行业标准，与卫生部门合作，在市场准入、服务内容、质量监督等方面制定健康管理的行业标准及规范。二是建设行业数据共享平台，加强行业数据收集和使用的规范化、标准化，便于核心数据共享，在促进健康管理发展的同时，降低保险欺诈风险。三是推动行业数据规范，配合监管部门，加强行业在数据规范使用、数据安全和隐私保护等方面的自律。四是促进跨行业交流，创建健康管理信息交流平台，以研讨、开发等多种形式鼓励保险企业与医疗卫生等相关领域的合作。
在商业健康保险机构层面，有针对性地学习和借鉴国际经验。整体来看，保险机构可从四个方面开展国际经验借鉴。
一是细分目标人群。可从健康状况的大维度进行划分，重点 二是建立并完善健康管理流程。重点提高数据质量，提升数据分析能力，探索开发健康干预及评估反馈体系，着眼于提供真正有价值的健康管理服务。
三是提升采集数据的医疗价值。与医疗科技公司合作，采用医疗级别的数据采集设备和方式，提高健康干预手段的效率和精准度。
四是建立健康管理生态系统。不同类型的保险机构可结合企业自身的发展战略和内部状况，选择合适的模式发展健康管理生态系统，例如与专业健康管理公司合作或自建健康管理能力。
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