仰天下健康管理
YangTianXia
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健康管理的重要性干预是核心世界范围内生活方式疾病不断上升，医疗费用不堪重负，给家庭和社会带来沉重的负担。如何实现战略前移，重心下沉，医院的医生诊治病人转向社区对整个人群健康和疾病进行管理，是我们迫切需要解决的问题。
一、健康管理定义
健康管理是对个体及群体的健康危险因素进行全面管理的过程。即对健康危险因素的检查监测（发现健康问题）→评价（认识健康问题）→干预（解决健康问题）循环的不断运行。其中干预（解决健康问题）是核心。健康管理循环每循环一周，解决一些健康问题，健康管理循环的不断运行使管理对象走上健康之路。其目的是调动管理对象的自觉性和主动性，有效地利用有限的资源来达到最大的健康改善效果，保护和促进人类的健康，达到预防控制疾病的发生，提高生命质量、降低疾病负担的目的。
二、健康管理科学基础
疾病的发生、发展过程及其危险因素的干预策略是健康管理的科学基础。个体从健康到疾病要经历一个发展过程。一般来说，是从处于低危险状态发展到高危险状态，发生早期病变，出现临床症状，形成疾病。这个过程可以很长，往往需要几年甚至十几年，乃至几十年的时间。期间的变化多数不被轻易地察觉，各阶段之间也无截然的界线。在形成疾病以前进行有针对性的预防干预，可成功地阻断、延缓、甚至逆转疾病的发生和发展进程，从而实现维护健康的目的（见图1）。
图1健康管理：无病早防、有病早治、防治结合
三、慢性病健康管理的背景
1.中国居民的健康现状
年10月12日，中华人民共和国卫生部、科学技术部与国家统计局发布了《中国居民营养与健康现状》报告。根据《报告》显示，最近十年我国城乡居民的膳食、营养状况有了明显改善，营养不良和营养缺乏患病率继续下降，但同时我国仍面临着营养缺乏与营养失衡的双重挑战。其中，慢性非传染性疾病（生活方式疾病，以下简称慢性病）患病率上升迅速，已成为严重的社会问题，它不仅大大降低了居民的生活与生存质量；同时，给居民与社会带来沉重的经济负担。
(1)慢性病发病率大幅度升高
高血压：
我国18岁及以上居民高血压患病率为18.8%，估计全国患病人数1.6亿多。与年相比，患病率上升31%，患病人数增加约多万人（图2）。农村患病率上升迅速，城乡差距已不明显。大城市、中小城市、一至四类农村高血压患病率依次为20.4%、18.8%、21.0%、19.0%、20.2%和12.6%。我国人群高血压知晓率为30.2%，治疗率为24.7%，控制率为6.1%；与年的26.6%、12.2%和2.9%相比有所提高，但仍处于较低的水平。
图2：高血压患病率有较大幅度升高
糖尿病：
我国18岁及以上居民糖尿病患病率为2.6%，空腹血糖受损率为1.9%。估计全国糖尿病现患病人数多万，另有近万人空腹血糖受损。城市患病率明显高于农村，一类农村明显高于四类农村。与年糖尿病抽样调查资料相比，大城市20岁以上糖尿病患病率由4.6%上升到6.4%、中小城市由3.4%上升到3.9%。（图3）
图3：糖尿病患病率增加
超重和肥胖：
我国成人超重率为22.8%，肥胖率为7.1%，估计人数分别为2.0亿和多万。大城市成人超重率与肥胖现患率分别高达30.0%和12.3%，儿童肥胖率已达8.1%，应引起高度重视。与年全国营养调查资料相比，成人超重率上升39%，肥胖率上升97%，由于超重基数大，预计今后肥胖患病率将会有较大幅度增长。（见图4）
图4：超重和肥胖患病率呈明显上升趋势
血脂异常：
我国成人血脂异常患病率为18.6%，估计全国血脂异常现患人数1.6亿。不同类型的血脂异常现患率分别为：高胆固醇血症2.9%，高甘油三酯血症11.9%，低高密度脂蛋白血症7.4%。另有3.9%的人血胆固醇边缘升高。值得注意的是，血脂异常患病率中、老年人相近，城乡差别不大。
本次调查结果表明，膳食高能量、高脂肪和少体力活动与超重、肥胖、糖尿病和血脂异常的发生密切相关；高盐饮食与高血压的患病风险密切相关；饮酒与高血压和血脂异常的患病危险密切相关。特别应该指出的是脂肪摄入最多体力活动最少的人，患上述各种慢性病的机会最多。
(2)致残、致死率高，医疗费用高
我国疾病死亡谱发生了重大变化。据卫生部门统计，50年代，我国死亡的人约有24%是死于生活方式疾病；到90年代末，则有约70%的人是死于生活方式疾病。WHO前总干事李钟郁博士在中国医学科学院、中国协和医科大学演讲时提出，在年，中国有1千万人死亡，其中7百万人死于慢性非传染性疾病。
据《第三次国家卫生服务调查分析报告》的资料显示：我国年的卫生资源消耗达多亿元，因疾病、伤残等造成的损失大约多亿元，两项合计接近亿元。在这惊人的数字中，与生活方式相关的高血压、糖尿病、心脑血管等慢性病的医疗支出占30%以上，是十年前的5倍。另据复旦大学《中国地区治疗2型糖尿病及其并发症的成本研究（CODIC）》：糖尿病无并发症患者的人均医疗费用为多元，有并发症患者的人均医疗费用为1多元。目前我国的糖尿病患者约计万人，到年预计将达到1亿人。届时，在慢性病所需支付的医疗费用将十分可观。
年5月22日，第五十七届世界卫生大会作出的《饮食、身体活动与健康全球战略》决议显示，年慢性病引起的死亡率、发病和残疾将占所有死亡的60%，其医疗费用占全球疾病负担的47%。预计到年慢性病引起的死亡率、发病和残疾将占所有死亡的73%（比年上升13%）和全球疾病负担的60%（比年上升13%）。最近，世界卫生组织发布的《预防慢性病——一项至关重要的投资》中指出，“今后10年内，慢性病对中国经济造成的收入损失将达亿美元”。WHO前总干事中岛宏在年提出警告，“大约到年，发达国家和发展中国家的残废原因大致相同——生活方式疾病将成为世界头号杀手”。这种状况如果不采取有效的措施加以遏制，势必影响经济社会的发展，延缓全面小康社会战略目标的实现，将给国家的安定和百姓的生命健康带来重大隐患。
1.慢性病危险因素水平持续上升
《年世界卫生报告》详细描述少数主要危险因素如何在大多数国家引起大量发病和死亡。就非传染病而言，最重要的危险包括高血压、血液中胆固醇浓度高、水果和蔬菜摄入量不足、体重过重或肥胖、缺乏身体活动和使用烟草。这些危险因素中有5个与饮食和身体活动密切有关。
《中国居民营养与健康现状》报告指出：城市居民膳食结构不尽合理。畜肉类及油脂消费过多，谷类食物消费偏低。年城市居民每人每日油脂消费量由年的37克增加到44克，脂肪供能比达到35%，超过世界卫生组织推荐的30%的上限。城市居民谷类食物供能比仅为47%，明显低于55-65%的合理范围。此外，奶类、豆类制品摄入过低仍是全国普遍存在的问题。
我国缺乏运动的现象严重。我国半数以上的劳动者在工作中以坐和站立为主，行走时间很短。许多成年人把更多的时间花在了久坐少动的活动上，看电视、上网、打麻将、打扑克等是他们闲暇时的主要内容。我国居民参加锻炼的比例仅为14.1%，其中城市居民为24.6%，农村居民为10.0%。经常锻炼的人群中，中青年人的比例最低，老年人最高（图5），这与西方国家恰恰相反。
1.慢性病形成的自然进程
慢性病是由于健康危险因素长期积累、叠加并协同作用于人体的结果，有一个长期酝酿、渐进的过程。只要健康危险因素的作用持续存在，这种渐进的过程就不会停止。
导致慢性病的遗传、行为、环境三大方面的危险因素，其中行为危险是最重要的因素。遗传因素多是不可控制的；环境因素（人口老龄化、城市化，水、空气、食品污染，职业性粉尘、化学及物理致癌物等）是社会因素，个人是难以改变的；唯有行为危险因素是可干预改变的，且干预效果显著。
形成慢性病的自然进程大体上可分三个阶段：源于根本性危险因素（不良的生活方式和遗传等）的积累，导致机体出现一系列新陈代谢紊乱现象（超重肥胖、高血脂、高血压、高尿酸、脂肪肝、高血糖等），免疫水平下降，成为向疾病过渡的过渡性危险因素。根本性危险因素和过渡性危险因素的持续积累和协同，最终的结局是重大疾病（冠心病、脑卒中、周围血管疾病、阻塞性肺部疾患、恶性肿瘤等）的形成。这三个阶段互相衔接、交叉、融合，成为慢性病自然进程的“三步曲”（见图6）。
健康观念和态度决定健康行为，健康行为决定是否能阻断慢性病形成的自然进程。人们不同的健康观念和态度，把健康引向不同的结局。
图6慢性病形成的自然进程
4.医疗防治模式存在的问题
（1）对症不对因，重治轻防与就医机制不合理。
只对症不对因。
众所周知，世界公认的慢性病发生的主要原因有二：一是膳食总量过多或膳食结构不尽合理；二是缺乏体力活动。治疗和预防就应该从这两方面着手。而目前我们对慢性病的治疗一般是对症治疗，即血压高了降血压，血糖高了降血糖，很少涉及病因的治疗。致使病情不能从根本上好转，医疗费用居高不下。
重治疗轻预防。
“预防为主，防治结合”，这是我国医疗卫生一贯倡导的方针。但在现实中，人们往往注重的是有病才看病。在医疗实践中，往往是重治疗轻预防，预防和治疗严重分离：注重对疾病的治疗，忽视对健康危险因素的控制与管理，即大量代谢紊乱的亚健康人群得不到预防和控制；注重对患者药物治疗，忽视非药物干预。应该说，重治轻防、防治分离的做法是导致我国慢性病及其并发症发生率难以控制的主要原因。
慢性病就医机制不合理。
在一些发达国家，慢性病患者的就医医院就诊，医院的医生对慢性病患者要做的第一件事就是健康教育。告诫他合理饮食与适量运动的重要性，并针对其病情给予健康指导方案。如果病情严重才给患者开具药物处方，如降压药、降脂药、降糖药等。如果出现了并发症，社区医生为其开具转院证明，慢性医院就医。我们还没有建立这种“医院小病进社区”的就医模式。（2）缺乏慢性病防治的适宜技术及有效模式
上面我们提到，有些医生也深知合理饮食与适量运动对慢性病防治的意义十分重大，但普遍缺乏如何指导“合理”饮食和“适量”运动的技术和技能。其原因在于：
由于医生多年来以诊断和药物治疗为主要工作内容，对饮食、运动治疗的知识知之甚少；
我国慢性病防治的研究起步较晚。饮食结构不合理是由温饱向小康过渡中发生的普遍现象。慢性病发病率快速上升的现实近几年才越来越被重视。因此，在慢性病防治投入上相对滞后也就在所难免；
在运动量的监测与能量平衡的掌握上，以往没有一个行之有效的测量手段，致使患者和医生对运动量的把握与调整上很难做到量化。
综上所述，生活水平的提高，不健康的生活方式导致了慢性病发病率的上升；只对症不对因的治疗与重治疗轻预防等，导致防治效率低下、医疗费用居高不下；缺少适宜的防治技术，是慢性病不能得到有效防治的主要原因之一。5.年57届世界卫生大会作出《饮食身体活动与健康的全球战略》决议，倡导能量平衡的生活方式，并提出要研究解决饮食、运动的监测技术。慢性病防治严峻的形势，展示了探索饮食运动量化管理手段和建立新型的慢性病诊疗管理模式的重要性和迫切性。(二)慢病防治原则WHO提出慢性病综合防治策略，即针对慢性病的共同危险因素进行综合干预，优先着眼于降低这一类疾病引起的早逝、伤残和疾病负荷。
n治疗：先进的诊断、治疗和康复手段：使用先进的医疗设备，药物，手术方法，能降低病死率，延长寿命。但是无法控制人群现患率，延长患病时间，需要高昂的经济投入。
n预防：先进的健康管理（风险评估与控制）手段：以社区为基础开展，能降低患病率，提高生活质量，降低医疗费用。大量的国外资料证明，对生活方式疾病进行行为干预是低投入、广收益的；如美国CDC评估资料显示，改变行为可以预防47%的早死，调节环境因素可以预防另外17%的早死，改进医疗手段可以预防的早死仅为11%；改变行为、降低危险因素可使：冠心病死亡率下降49%；减少吸烟，每年可减少40万人死于癌症、心脏病、肺病和中风，通过安全教育和防止自杀教育，每年可减少3.5万人死于意外伤害；美国研究结论：90%的个人和企业通过健康管理后，医疗费用降到原来的10%。10%的个人和企业未参加健康管理，医疗费用比原来上升到90%。
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