摘要：
依据事件调查、审核发现或风险管理分析出来的根原因所属类型、产生的阶段，在“系统”的框架内，探讨纠正与预防措施方案制定的原则与最有效的方法。
引言：
根据事故链理论，事故是特定的时间、特定的人物、特定的环境下的产物，一个事故的产生往往都是由多重因素的在时间与空间上的偶然叠加，致使不安全行为突破系统的安全防线，因此，事故链中任何一个环节的完善都将阻止事件的发生，本文的研究主要针对事故链中各个环节中系统要素的性质与特点，探讨最简洁、最经济、最有效的防范措施。
一、措施分类
为了阐述清楚本论文，对问题整改措施从彻底性、性质与内容上进行区分、定义。
从问题整改的彻底性角度，措施分纠正措施与预防措施，根据ISO的定义，纠正措施：为消除已发现的不合格或其他不期望情况的原因所采取的措施，一般来说，它是紧急性、临时性的方案，如：标签、提示、警告、检查、纪律等。而预防措施：为消除潜在不合格或其他潜在不期望情况的原因所采取的措施，它是一种终止性、长效性的解决方案，如：培训、设备、工卡、程序、招聘、许可制度、全面质量管理等。
从性质上，措施分技术型措施与管理型措施，技术型措施主要指工艺、工卡、设备、场所等有形要素。而管理型措施主要指机构、人员、程序、培训、监督等管理要素。
措施从“系统要素”内容上分“规章、系统、管理”。“规章”是一个泛概念，主要指法律、法规、标准、手册、程序、细则等；“系统”指由诺干相互联系、相互作用、相互依存的要素组成的运行体系，如：人员、设备、软件、环境等；而“管理”指为了实现某种目的而进行的决策、计划、组织、指导、实施、控制的过程。
二、以“人”为主线的措施制定
（一）以“信息处理过程”为主线的差错分析与措施制定
根据大脑信息处理过程，人对信息处理一般经过信息的感觉与知觉、决策与执行三个阶段，因此，只要这三个环节中任意一个环节出现问题都可能产生人为差错。感觉与知觉阶段的差错，可能是由于不适当的工作空间，照明噪音等造成的；决策制定阶段的差错，可能是由于疲劳、缺乏培训、知识与经验不足、时间压力等带来的；执行阶段的差错，可能是由于不良的工具或设备设计，缺少适当的程序、分工、工作场地太热或太冷等。找到具体的原因，方法、措施自然而然就有了。
（二）以“认知程度”为主线的行为分析与措施制定
人们对事物的认知规律，都是从简单到复杂、从低级到高级、从特殊到一般、由表及里、由感性到理性的一个逐步深入的过程。针对航空人员对事物认知的程度，航空界把航空人员行为分为技能型、规则型与知识型。基于技能型的行为：指在正常情况下应用已经掌握的常规技能即可完成任务。如：打保险丝、换轮毂、仪表测试等；基于规则的行为：是已经发生过的事件，建立了处理程序并且接受过相关的训练。因此，一旦出现该情况，航空人员就可以轻车熟路地执行相应的程序，如：发动机试车热悬挂处理程序。基于知识的行为：航空人员身陷全新的、未知的情境，没有现成的处理方案，在这种情境之下，航空人员思维一般都会出现“停滞”状态，由于知识、技能、经验与心理素质的不同，问题解决的成功率往往较低。基于人们的认知规律特点，措施方案制定就必须专注于把知识型的情境降为规则型的情境，把规则型的情境降为技能型的情境。而实现以上转变的前提是必须对事物的规律进行认识、实践、再认识、再实践，以实现规律的显性化过程。需要指出的是，有些情境，对小范围、小组织而言，是知识型的，但对大的民航系统而言，可能是其他类型的。举个例子，某航空公司，以前只有波音系列飞机，在引进空客飞机后，维修人员执行“打开机上应急门进行大翼检查”时释放应急滑梯，原因是空客飞机打开应急门前需要执行滑梯预位解除程序（而波音飞机应急门可以直接打开，工作者已经习惯直接打开应急门，不需要解除滑梯预位），波音与空客机上应急门打开方式不同对第一次执行任务的工作者来说就是知识型的任务。
三、以“系统”为主线的措施制定
（一）从“系统要素可靠性”角度制定措施方案
从可靠性的角度，硬件的可靠性大于规则的可靠性，规则的可靠性大于人的可靠性，人的可靠性大于组织（人的集合）的可靠性。所以在安全措施方案制定时，能够通过改进系统设置，将危险排除在系统之外的，就不依赖于其他方式的改进；能够通过硬件设施完善和实现自动化的就不依靠人技能的弥补；能够依靠规章程序等文字性规范来约束的就不依赖临时性的警告与提示的方式来实现；能通过警告与提示方式的事项就不依靠人们的自觉；反之，警告与提示方式能够在规章程序未涉及的领域和临时性的危险作业中发挥作用，规章程序能够在硬软件设备设施有缺陷的情况下提供规范化的防护功能。安全文化（组织的价值观、思想方式与行为方式）比警告与提示、规章程序、软硬件设施有更大的内涵与影响范围，能够弥补系统各要素与要素界面的缺陷，但安全文化不是一朝一日就能形成的，它是其他系统要素共同作用的结果。各种安全手段相互补充而形成完整的措施解决方案。具体应用何种措施或者措施组合对策要根据具体问题具体分析。
（二）以“瑞士奶酪”原理的原因分析为基础制定措施方案
根据“瑞士奶酪”原理，事件的发生是由潜在因素（组织-不安全监督-不安全行为的前提）与显性行为（不安全行为）共同作用的结果。显性行为具有偶然性，但潜在因素是由在时间上与空间上与不安全行为者相隔很远的组织因素造成的，具有一定的必然性与潜在性。正因为潜在因素有其必然性与潜在性特点，所以安全管理中措施制定方案的重点必须放在潜在因素上面，如加强资源管理、加强组织过程能力、加强组织氛围建设，加强运行质量与监督。只有彻底地改造组织的制度环境与安全文化氛围，才能从根本上消除组织的“亚健康”状态。打个形象的比喻，试着将蚊子一个个消灭，你可以用网拍，可以用杀虫剂，但绝不能消灭他们，唯一有效的措施，首先是排干滋养蚊子的沼泽地（从潜在因素入手，改造“环境”），其次是采取有效的防护措施和设备-----蚊帐、驱蚊剂。只有彻底地改造“环境”，安全管理才能达到标本兼治的目的。
四、制定措施的原则、方法与案例
（一）“系统特性”原则(闭环性、动态性、多层性、分级性)：是否遵循制定措施的原则决定了措施是否有效。安全管理是一个系统工程，同样，解决具体的安全问题也涉及一些系统的理论，我们知道，一个事件的发生是多种系统因素“缘聚”的结果，这些因素有组织因素、有监督因素、有准备因素、有行为因素，有的因素占主导地位，有的因素占次要地位，有的因素属组织层面、有的因素属监督层面、有的因素属执行层面，所有的因素都是处在运动发展变化之中。根据“瑞士奶酪”原理,解决任意一个因素将切断整个事故链，而且，如果处理措施能针对多个因素，系统的防护层将更加稳固，系统当然会更加安全。
（二）“平衡性”原则：世上没有绝对的安全，在航空界消除所有的风险是
不可能的，因此，风险管理措施制定方案需要尽量追求时间、费用、方法难易度、可靠性等方面的平衡。如，根据“瑞士奶酪”原理，即使对所有要素的漏洞采取措施从技术上是可行的，但是考虑到经济性等因素、依据“二八”定律，只需要对部分重要的因素采取相应措施，就能最大程度的降低风险。
（二）措施的具体方法：在具体的纠正与预防措施制定时，可以从降低风险
的可能性与严重性两个维度考虑，具体的方法包括回避、排除、分离、分散、转移、替换、减弱、程序制定、保护、培训、纪律等硬措施与软措施。举个降低可能性的例子，假如航空公司为了避免锂电池在飞机货运时自燃问题，可以采用回避方式，规定不运输锂电池；也可以采取排除方式，用陆运替代航空货运；也可以采取分离原则，把锂电池从原物品中拆下，分别运输，以切断引起自燃的电路回路。再举个降低严重性的例子，对于爆炸物品的存放，为降低爆炸的威力，可以把爆炸物分散存放在不同地点，同时把它存放在远离居民区，这样万一发生爆炸，能量也比较小，也不会产生人员财产损失，社会影响也可以控制在最小范围。“方法总比问题多”，具体问题需采用具体的措施方案。
（三）原理的综合运用案例：
举个例子，国内拖车撞飞机事件发生过很多起，用“瑞士奶酪”框架分析，原因如下：从执行层面看，直接原因是牵引飞机的机下指挥员未安装前轮转弯销，导致飞机转弯时拖把上的剪切销断裂，飞机由于惯性撞上拖车后部。从监督层面看，由于是在后半夜，并且只有两个维修人员第一次执行拖飞机任务，未经拖飞机培训，人员数量与资历不足，属任务分配不恰当，而且，日常质量科室的外场监察也未提出牵引飞机的系统缺陷问题，属监督不充分。从组织层面看，中队人员数量不足，实施三班倒，人员比较疲惫，属资源管理问题，同时缺少飞机牵引程序，属组织过程不完善。找到各个层面的原因，具体的措施干预对策就有了。从措施的彻底性角度，可以采取纠正措施：把前轮转弯销与拖把用钢丝链接，并系红色飘带，避免忘插转弯销；增加牵引飞机监护人员对转弯销安装情况的互检；购买方便司机、机上人员、指挥员间通话的三通耳机。也可以采取预防措施：对牵引飞机人员进行培训；编写牵引飞机程序与检查单；加强推飞机外场监督；实施航线四班倒。这些具体的措施，可以从措施性质的技术型与管理型分类，也可以从措施可靠性角度的硬措施与软措施分类，还可以从系统大要素的“规章、系统、管理”方面分类，但是不管采用何种措施与组合，为保证措施方案的有效性，措施制定时必须考虑“系统特性”，在制定控制措施时遵循闭环控制原则、动态控制原则、多层（管理层、监督层、执行层）控制原则、分级（大系统、小系统、次系统）控制原则。同时根据“平衡性”原则，选择措施组合时充分考虑时间、费用、方法难易度、可靠性等因素，并根据组织的规模、资源、安全状况，选择适合本单位的安全措施方案。
五、结束语
安全管理本质其实是一个不断找到问题，不断解决问题的过程，风险管理危险源分析是一个思维发散的过程，找到危险源或根原因是安全管理的基础，而依据危险源或根原因制定合理有效的纠正与预防措施属于思维聚集的过程，措施方案制定目标明确，可选方案多，但它是安全管理的关键，因为整改措施有效性直接影响到问题的解决。
整改措施方案正确，并不一定能取得预期的效果，原因是在实际实施过程中由于主客观原因导致措施方案执行的偏离，或者执行未偏离，但环境有变化，因此，措施实施过程的跟踪验证与持续有效性评价必须得以重视，根据实际的措施实施情况适时调整。同时，为确保措施方案的有效实施，确保措施实施方案被相关责任人接受并赋予相关人责任是必须的。
“系统保安全”已是民航安全管理的共识，安全管理的唯一目标是“系统”的不断完善，整改措施方案不但要专注“系统”中各个要素质量的提高，更要重视各要素之间的匹配关系，在实际操作中，要从组织、制度、手段和方法等方面，采取综合性措施，提高系统自身的“免疫水平”与整体防范风险能力，达到系统效能的最大化。
安全管理没有最好的方法，只有最合适的方法。
作者：周金辉深圳航空维修工程部资深审核工程师
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